V. Физикальное обследование

I. Паспортная часть

Фамилия: Каникеев

Имя: Азамат

Отчество: Килатович

Возраст: 28 лет

День\Месяц\Год рождения: 27.12.1987 года

Пол: мужской

Национальность: казах

Место работы, должность: не работает

Семейное положение: женат

Адресок местожительства: Малахова 22

Дата поступления: 05.03.2016

Дата выписки: 15.03.16

II. Жалобы :

На редчайший кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, инспираторную одышку при значимой физической нагрузке.

III. Anamnesis morbi

Со слов самого пациента захворал остро V. Физикальное обследование три денька вспять после переохлаждения с увеличения температуры до 39С что сопровождалось ознобом, потливостью, слабостью, головной болью. В предстоящем присоединился сухой истязающий кашель, насморк со слизистым отделяемым, одышка при малозначительной физической нагрузке. Без помощи других воспринимал по 2 пилюли парацетамола в денек для понижения температуры. В связи с ухудшением состояния, связанного со V. Физикальное обследование стойким увеличением температуры, завышенной потливостью, частым кашлем с вязкой слизисто-гнойной мокротой, прогрессирующей слабостью обратился в больницу №3, где был осмотрен участковым терапевтом. В больнице были выполнены клинический анализ крови и рентген снимок, по результатам которых заподозрен туберкулез правого легкого, и нездоровой был ориентирован на консультацию фтизиатра в туберкулезный диспансер V. Физикальное обследование, где диагноз не подтвердился. Нездоровой с диагнозом острая пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение ЦДБ.

IV. Anamnesis vitae

Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания опровергает. Наследственность не отягощена. Переливаний крови, операций не было. Детскими заразными болезнями не болел. Данная перевозка в клинику 1-ая. Аллергоанамнез спокоен. Социально-бытовые условия удовлетворительные V. Физикальное обследование. Простудными болезнями хворает менее 1-го раза в год. Женат, малышей нет. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

V. Физикальное обследование

Состояние средней степени тяжести. Температура тела: 36,7ºС. Сознание ясное. Положение в кровати - активное. Телосложение: нормостенический тип, рост 168 см, масса тела 73 кг.

Форма головы верная, непроизвольных движений головы нет.

Кожные покровы обычной расцветки V. Физикальное обследование. Влажность кожных покровов обычная, тургор кожи и упругость сохранены. Сыпи, следов расчесов, видимых опухолей нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, незапятнанные.

Волосяной покров – оволосенение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Ногтевые пластинки не изменены.

Подкожно-жировой слой развит равномерно, распределен умеренно. Отёков не выявлено.

Грудные железы не V. Физикальное обследование увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мускула.

При внешнем осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулы развиты равномерно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют V. Физикальное обследование.

Телосложение правильное. Осанка верная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клеточки нет. Углы лопаток ориентированы вниз. Физиологические извивы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических извивов нет, подвижность во всех отделах позвоночника сохранена, при пальпации паравертебральных точек болезненности не отмечено. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос V. Физикальное обследование свободное. Отделяемого из носа нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клеточка нормостеническая, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо.

Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Экскурсионная поездка грудной клеточки справа уменьшена. Частота дыхания 24 за минуту.

Грудная клеточка при пальпации безболезненная V. Физикальное обследование, гибкая, голосовое дрожание справа усилено в верхней доле.

При сравнительной перкуссии укорочение перкуторного звука в правой надлопаточной области.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких.

Впереди Сзади
Левое легкое на 3 см выше ключицы на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Правое легкое на 2 см выше ключицы на 3 см латеральнее V. Физикальное обследование остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы левого и правого легких:

Топографические полосы Правое легкое Левое легкое
L. parasternalis V межреберье --
L. medioclavicularis VI ребро --
L. axillaris anterior VII ребро VII ребро
L. axillaris media VIII ребро VIII ребро
L. axillaris posterior IX ребро IX ребро V. Физикальное обследование
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочного края по средней аксилярной полосы

Легкое
Вдох выдох сумма
Правое 2см 2см 4см
Левое 3см 4см 7см

Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание справа. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Сердечно V. Физикальное обследование-сосудистая система.

Пульс симметричный, неплохого напряжения и заполнения. Сосуды при наружном осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Капиллярный пульс не определяется.

Кровяное давление 120/80 мм рт ст. ЧСС 82 ударов в мин.

Грудная клеточка в области сердца не V. Физикальное обследование изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной полосы.

Перкуссия сердца.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая На 1см кнаружи от правого края грудины По левому краю грудины
Левая На 1см кнутри V. Физикальное обследование от левой среднеключичной полосы На 2см кнутри от левой среднеключичной полосы
Верхняя На уровне III ребра На уровне IV межреберья

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Аускультация.

Тоны сердца ясные. Расщепления тонов сердца не найдено. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губки бледно-розовые, мокроватые. Трещинкы V. Физикальное обследование, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, обычной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки отлично выражены. Слизистая языка мокроватая, без видимых изъянов. Десны розовые, кровотечений и изъянов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Кареозных зубов нет. Аромата изо рта не наблюдается.

Исследование животика:

Осмотр.

Животик обычной формы, симметричен. Вздутие животика не V. Физикальное обследование наблюдается. Перистальтические движения не заметны. Пупок втянутый. Коллатерали на фронтальной поверхности животика и его боковых поверхностях не выражены. Грыжи не выявлены.

Поверхностная приблизительная пальпация.

Животик не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мускул животика, грыж белоснежной полосы не выявлено.

Глубочайшая методическая скользящая пальпация по Образцову V. Физикальное обследование - Стражеско.

Пальпируются все отделы толстой кишки, не считая прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и внешней третей полосы, соединяющей пупок с фронтальной верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра шириной 2 см, смещаемого в ту либо другую сторону на 4 см V. Физикальное обследование.

Слепая кишка щупается в виде равномерно напряженного цилиндра поперечником 2 см. Подвижность в границах 2-ух - 3-х см, безболезненна.

Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, поперечником 3 см.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности шириной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

Перкуссия. Наличия воды в V. Физикальное обследование брюшной полости не найдено. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Аускультация. Выслушивается повторяющаяся перистальтика желудка. Шум плеска не выявляется.

Стул в норме, кал обыкновенной расцветки

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мускул брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и V. Физикальное обследование желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Край печени при пальпации щупается у края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову 14*13*12см

Исследование селезенки.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные данные: длинник – 8 см, попередник – 5 см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не V. Физикальное обследование найдено.

Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочевой пузырь безболезненный, обыкновенной величины.

Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической смеси. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Конфигураций лица и конечностей, соответствующие для эндокринных болезней не найдено.

Нервная V. Физикальное обследование система и органы эмоций.

Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Нездоровой верно нацелен в пространстве, времени и своей личности. Контактен, охотно разговаривает с доктором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровненькое. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчив. Наблюдается общая умеренная слабость.

Речь не затруднена. Словарный припас достаточный V. Физикальное обследование. Соматосенсорные функции коры огромных полушарий сохранены.

Черепно-мозговые нервишки.

I пара - обонятельные нервишки: чутье сохранено, запахи выяснит и различает.

II пара - зрительные нервишки: острота зрения не снижена. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет.

III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервишки: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия V. Физикальное обследование нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция жива, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены.

V пара - тройничные нервишки: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живы. Жевательная мускулатура развита отлично, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность не изменена, симметрично. Болезненность V. Физикальное обследование при надавливании на тригеминальные точки безболезненно.

VII пара - лицевые нервишки: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения либо сухости глаз не наблюдается.

VIII пара - предверноулитковые нервишки: острота слуха не изменена, больше справа. Речь V. Физикальное обследование различает. Периодически отмечает головокружения..

IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервишки: глотание не затруднено. Глас не изменен. Поперхивание при еде, сухость во рту не отмечает. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось.

ХI пара - дополнительные нервишки: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная V. Физикальное обследование мускула правильной конфигурации, развиты отлично, плечи симметричны. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток нездоровой производит без затруднений.

XII пара - подъязычные нервишки: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании размещается по срединной полосы, подергиваний нет.

Заключение: при исследовании черепно-мозговых нервишек V. Физикальное обследование, двигательной и рефлекторной сфер патологических конфигураций не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Двигательная система.

При осмотре мускулатуры конечностей и тела атрофия не найдена, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.

Движения верхних конечностей вероятны в полном объеме. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой V. Физикальное обследование руки - 5 баллов. Движения нижних конечностей вероятны в полном объеме. Сила мускул левого ноги, голени и стопы 5 баллов, правого ноги, голени и стопы - 5 баллов.

Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях хворого, сохранено.

Мышечный тонус обычный во всех группах мускул.

Координация движений несколько нарушена.

В позе Ромберга устойчива. Пяточно-коленную V. Физикальное обследование пробу делает без затруднений.

Пальценосовую пробу делает уверенно.

Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены.

Кожные рефлексы:

брюшной рефлекс сохранен. Подошвенный рефлекс сохранен.

Заключение: двигательная сфера без конфигураций.

Чувствительность

Парестезии не отмечаются. Поверхностная и глубочайшая чувствительность сохранены.

Вегетативная нервная система.

Акроцианоза нет. Отеков нет. Температура V. Физикальное обследование тела 36,7С. Потливости либо лишней сухости кожи не отмечено. Пролежней не найдено, артропатии не найдено. Дермографизм белоснежный.

Заключение: поражения со стороны вегетативной нервной системы не выявлено.

План обследования хворого

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на РВ, ВИЧ заразу

4. Кал на я/г

5. Кровь на группу крови и резус-фактор

6. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, глюкоза, креатинин V. Физикальное обследование, мочевина)

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Рентгенография ОГК

10. Микроскопия мокроты

Данные лабораторных и инструментальных исследовательских работ:


1. ОАК от 05.03.16

Гемоглобин – 149 г/л

Эритроциты – 4.95 * 10 12/л

Лейкоциты – 9.9 * 10 9/л

Тромбоциты – 248 * 10 9/л

СОЭ – 12 мм/ч

MCV 84.6

MCH 30.1

LYM# 1.7

MXD# 0.4

NEUT# 2.8

2. ОАК от 10.03.16

Гемоглобин – 159 г/л

Эритроциты – 5.34 * 10 12/л

Лейкоциты – 6.5 * 10 9/л

Тромбоциты – 380 * 10 9/л

СОЭ – 6 мм/ч

MCV 85.8

MCH 29,8

LYM# 1.6

NEUT# 3.1



Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе.

Заключение: отклонений не V. Физикальное обследование выявлено, все лабораторные характеристики в границах нормы.


3. Биохимический анализ крови от 05.03.16

Компонент результаты Единицы Норма
Общий белок 71.5 г\л 64-84
Мочевина 2.7 Моль\л 2,5-8,3
Креатинин Мкмоль\л Ж 40-97 М 50-115
Глюкоза 5.1 Моль\л 3-6,3
АлаТ Ед/л 8-44
АсаТ Ед\л 5-40
Билирубин общий 8.6 Мкмоль\л До 20,5

Заключение: характеристики в границах нормы.

4. Общий анализ мочи от V. Физикальное обследование 05.03.16

цвет - соломенно-желтый

прозрачность - прозрачная

относительная плотность - 1,025

реакция – рн 5

белок – отр

Заключение: по результатам общего анализа мочи дефектов не найдено.

5. Рентгенография от 04.03.16 – на обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции, справа в 1,2 межреберье инфильтративное затемнение. Корешки не расширены, малоструктурны. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.

Заключение: Консультация фтизиатра. Пневмония верхней толики правого легкого V. Физикальное обследование? Инфильтративный туберкулез верхней толики правого легкого?

6. Рентгенография от 09.03.16 – на рентгенограмме прямой и правой боковой проекции во 2 секторе верхней толики правого легкого очагово-сливная инфильтрация, связанная с головкой корня. Синусы свободны. Корешки средней структурности. Диафрагма куполообразная. Тень средостения без особенностей.

Заключение: динамика от 04.03.16 размеренна.

7. Рентгенография от 14.03.16 – положительная динамика V. Физикальное обследование в виде разрешения инфильтрации в верхней доле правого легкого. Корешки расширены. Синусы свободы. Тень средостения без особенностей.

Заключение: стадия оборотного развития


8. Коагулограмма от 05.03.16

Протромбиновое время – 16 сек (норма 14-19 сек)

МНО – 12 (норма 0.8-1.3)

АЧТВ – 39 сек (норма 30-42 сек)

Фибриноген – 3.6 г/л (норма 2-4 г/л)

Заключение: характеристики в границах нормы.

9. Анализ крови на РВ от V. Физикальное обследование 05.03.16 – негативно

10. Анализ кала на я/г от 05.03.16 – не найдено

11. Микроскопия мокроты от 09.03.16 – сероватая, слизистая, без примесей, вязкая. Эпителий единичный в п/з, альвеолярные макрофаги 1-2 в п/з, лейкоциты 14 в п/з.

12. ЭКГ от 05.03.16 – ритм синусовый, ЧСС 79 уд в мин, ось сердца обычная, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.


v-drugih-sferah-a-p-egides-kak-nauchitsya-razbiratsya-v-lyudyah.html
v-dtp-s-postradavshimi-v-stavropole-pomimo-marshrutki-uchastvovali-eshe-dva-mikroavtobusa-i-tri-legkovushki-informacionnoe-agentstvo-interfaks-12122012.html
v-duhe-evrazijskoj-obshnosti.html